プラセボ効果と象徴的効果

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逸話から「エビデンス」へ

薬を飲んだら病気が治るという場合、経験の積み重ねで効果があることが立証される。(逆に、たとえば、うつ病セロトニンが不足するために起こる病気だから、シナプスセロトニンを増やす薬を作れば治るはずだ、という理論からSSRI選択的セロトニン再取り込み阻害薬)が演繹的に設計された。)

その経験にも、根拠の弱いものから、根拠の強いものまで、いろいろな段階がある。

  • 私(一人)が薬を飲んだら、病気が治った。

というのが経験の基本だが、これだけでは、1例だけであるし、自分が薬を飲む場合には、他人の経験がないと参考にならない。客観的証拠としては、もっとも弱いものである。

ただし「私じしん」の経験は、他に代えがたい「物語」であるから、この一人称の経験こそ、人生の中で病を得てそれを克服してきたという、かけがえのなさを持つ。主観的物語としては、もっとも強いものである。

ただし、それと、一般に薬が効くということは、別の問題である。同じ病気の多数の人が飲んで、同じように病気が治ったことが示せたところで、その病気が治るという医学的な証拠(evidence, エビデンス)が得られることになる[*2]

ただし、薬を飲んだら病気が治ったという喜びの体験談が続々集まっても、薬が効いたという証拠にはならない。

「薬を飲まなかったら効かなかった」という対照群(control group)と比較することによって、「薬を飲んだら効く」という証拠となる。

「薬を飲まなくても効いた」という場合は、薬以外の要因、たとえば自然の経過や自然治癒力で治った、ということができるが、そのことは「薬は効かない」ということとは無関係である。たとえば「薬を飲まずにうつ病が治った」というデータをいくら集めても「抗うつ薬には効果がない」ということの根拠にはならない。

あるいは「薬を飲んだら悪化した」という場合もある。ただし、これを「好転反応」という概念ですべて説明しようとすると、「薬が効く」という仮説は、反証不能になる。

相関関係と因果関係

うつ病と生活習慣の関係について、国立精神・神経医療研究センター神経研究所疾病研究第三部とジーンクエストの共同研究が行われた[*3]

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うつ病と生活習慣との相関関係[*4]

この研究について朝日新聞は「うつ病の人、食生活乱れがち 肥満は多く運動少なめ」と報じた。研究を統括した功刀浩医師は、「うつ病の治療には、薬やストレスをためないことが重要と言われてきたが、食生活や運動も考えるべきだ」とコメントしている。新聞記事と功刀先生の仰ることは因果関係が逆のように読める。

しかし、相関は一方的な因果関係の根拠にはならない。うつ病になると(あるいは、なりやすい人は)食事を作ったり食べたりするのも面倒になるし、元気がないので外に出て運動もしないし、だから太ってしまうとも言える。じっさい、上記の新聞記事のタイトルをそのまま読めば、むしろこちらの因果関係が発見されたことを報じているように読める。

また、2変数の相関は、第3の変数の共通の結果である可能性もある。この研究では「うつ病」と「肥満」「体重低下」の両方と相関関係があることが示されているが、どういう因果関係があるのだろうか。うつ病ではふつう、食欲の減退が起こるが、逆に食欲が増加する場合もある。うつ病の背後には、脂質の代謝異常などの遺伝子が存在するのかもしれない。

プラセボ効果

とくに精神的な苦しみや身体的な痛みなどの主観的な症状の場合、「薬が効く」と期待することによって効き目が増大することが多い。これをプラセボ効果(偽薬効果、placebo effect)という。

たとえば、うつ病の症状は、気分の落ち込みなど、主観的、精神的な苦痛である。うつ病の治療に使う薬を、抗うつ薬というが、どの程度の効果があるのかについては、議論がある。

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パロキセチン(緑)[*5]、イミプラミン[*6](赤)、プラセボ(青)の投与による抑うつ症状の改善[*7]。縦軸はHAM-D(ハミルトンうつ病評価尺度)のスコアの減少。

抗うつ薬は、服用してすぐには効かないとされる。服用後4週間、1ヶ月ぐらいしないと効かない。なぜそれほど時間がかかるのかは、よくわかっていない。しかし、プラセボを飲んでも、うつ病は同程度良くなる(上の研究は一例であり、論争はある)。つまり、プラセボを飲んでも、この薬は効くのだと思って飲むことで、薬は効いてしまう。あるいは、何も飲まなくても、うつ病は自然に寛解する。

イミプラミンのような古い型の三環系抗うつ薬に比べて副作用が少なく、よく効く新薬として、パロキセチンのようなSSRI選択的セロトニン再取り込み阻害薬)が流行したのが、日本では1990年代から2000年代である[*8]。たしかにSSRIは副作用が少ないのだが、三環系抗うつ薬に比べて有効性があるかどうかについては、明らかではない。

なお、本当に効く可能性がある薬でも「薬が効かない」、あるいは有害な副作用が出る、と思うことで、薬の効き目があらわれなかったり、予想したとおりの副作用が出たりする。これをノセボ効果(nocebo effect)という。

プラセボ効果が無視できないような薬の効き目を調べるためには、実験群に効く可能性のある薬を投与し、対照群にはプラセボを投与し、効き目の違いを確かめる必要がある。実験者じしんが本物の薬かプラセボかを知っていると、被験者にそのことが伝わってしまう可能性があるので、実験者にも本物の薬かプラセボかを知らせない方法で実験を行うと、より正確な結果がえられる。これを二重盲検法[*9]ダブルブラインドテスト double blind test)という。

たとえば、抗うつ薬の効き目をダブルブラインドによって確かめる実験では、患者に薬を投与する医者も、自分が処方した薬が本物か偽物かを知らない。もし知っていれば、表情などを患者側に読み取られてしまうからである。

ただし、患者を騙すのは医療行為として倫理的に問題があるので、治験の場合には、医者のほうから患者に対して、これは新薬の実験なので、これから飲んでもらう薬は本物か偽薬かのどちらかです。そして私もどちらかはわからないのです、と説明し、患者側の許諾をとる。

象徴的効果と共時性

象徴的な物語や儀礼的な行為によってプラセボ効果は増強される。

チベットの呪医は、クライエントから、病気の原因になっている物体を吸い出して、それを捨てるという儀礼を行う。

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ネパール、ポカラ近郊のチベット難民村[*10]で、パウォ(呪医)が、腹痛を訴える少女の身体から、病気の原因とされる石を吸い出してみせている[*11]
 
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パウォが吸い出し、皿の上に吐き出した、病気の原因とされる石[*12]

日本文化における「痛いの痛いの飛んでけ」といった呪文もまた、こうした「象徴的効果( eficacia simbólica)」[*13]の一種であろう。

ここ数年で、アマゾンの先住民族が使用してきた薬草茶である、アヤワスカ茶(→「アマゾン先住民シピボのシャーマニズム」)の抗うつ作用についての治験が進んでいる。

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アヤワスカの抗うつ作用[*14]。縦軸はHAM-D(ハミルトンうつ病評価尺度)のスコア。
 
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縦軸はMADRAS(モントゴメリー/アスベルグうつ病評価尺度)のスコア。

プラセボを飲んでも1週間ぐらいでHAM-Dのスコアは5点ぐらい下がるという研究は、上で紹介した。しかし、アヤワスカ茶を飲むと(しかも最初の日に一杯飲むだけで)HAM-Dのスコアは一気に20点減少している。しかし、この研究では、ブラジルのバルキーニャ(Barquinha→「A Barquinha」(公式サイト))という宗教団体(→「ブラジルにおけるアヤワスカ宗教運動の展開」)の枠内で行われたもので、その儀礼的な効果も加味されなければならない。しかし、プラセボによるスコアの減少は、通常の医学的文脈とは変わらない。

あるいは現代医学においても、白衣を着た医師に処方された薬や、あるいはフランス語の名前がついた薬などでプラセボ効果が高まるとしたら、それは近代医学における儀礼的行為であり、象徴的効果である。「テレビで効くと言っていた」というのも、ある種の神話的情報である。

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睡眠薬「ベルソムラ(belsomra)」の広告。フランス語で「美しい眠り」という意味である[*15]。(→「睡眠薬の科学史と作用機序」)

逆に、病院や医者が嫌いであるとか、化学的に合成された薬物を身体に取り入れることに抵抗がある場合には、むしろノセボ効果があらわれるかもしれない。

心理療法においては、セラピストとクライエントが作り出す「物語」によって治癒が進むという部分が大きい。ユングは因果性とは異なる原理として共時性(Synchronizität / synchronicity:シンクロニシティ)を提唱した。(→「集合的無意識と共時性」)

祈祷には象徴的効果以上の作用があるのか

象徴的効果以前に、祈祷のような行為に(とくに肉体的な)病気を治すような効果があるのだろうか。(→「雲南モソ人の祭司による疫病退散の読経」「アマゾン先住民シピボのシャーマニズム」)

それは、ア・プリオリa priori:先験的)に「ない」と決めつけることはできない。実証的な研究をしなければ真偽は確かめられない[*16]

もし「効果がない」と証明できれば、それまでであるし、「効果がある」と証明できれば、それを活用すればよい。そうすればむしろ、その治療法は特定の個人や集団の専有物にならない。「効果がある」と証明できれば、その未知の相互作用を解明すること自体にも意味がある。

こうした研究を行うべきではないという考えもあるだろう。しかし、たんにそれが怪しげであるからというのは合理的的な理由ではない。ただし「効果がある」という可能性が非常に低い場合、見込みのないことに労力をつぎ込む価値はない、という論理は成り立つ。

未解明の医療の問題点

もし有害なものであれば、その方法は有害であるが、未解明の医療の多くは、仮に効果がなくても、それ自体では問題ないものが多い。

未解明の医療については、仮に効果がなくても、プラセボ効果はある。結果的に自然治癒することもある。「代替医療」と呼ばれるものの問題は、通常の医療が使われないことによって起こる。

たとえば「山口新生児ビタミンK欠乏性出血症死亡事故」の場合、ホメオパシーのレメディは砂糖玉であり、それで生命にかかわる健康被害が出るはずがない。そうではなく、必要だったビタミンKを投与しなかったことが死因となった。

だからこの事件を「ホメオパシーで死者が出た」と解釈するのは誤りである。代替医療で治療しようとしたことが問題なのではなく、通常医療を拒否したことに問題がある。通常の医療と代替医療を相反するものではなく、両方使っていこうという立場を「統合医療」と呼ぶこともある。

エビデンスが不十分な代替医療を、ただ疑似科学として非難しても問題は解決しない。化学的に合成された薬を体内に入れることへの抵抗や、漢方薬なら天然の生薬だから副作用が少ないのではないか、といった感覚は、誰もが抱きうる。

その背後には、正統的とされる医学の権威への不信がある。医学が進歩すれば病気は治るようになるが、そのぶん、治らない場合や医療事故が注目される。さらには自然/文化という象徴的二元論に基づく、人工的な文明の行き過ぎへの不安と、自然への回帰という、神話的思考が存在することについての議論が必要とされる(→「文明社会の神話的思考」)。

補遺:統計学的な有意差とオッズ比

上の記事で、パロキセチンの効果はプラセボと変わらない、と解釈できるようなことを書いたが、じっさいには統計的な有意差はある。

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グラクソ・スミスクラインパキシル」(パロキセチン)の添付文書に書かれている臨床成績[*17]

最終評価時がいつかはわからないが、HAM-Dのスコアは、プラセボでは10.4、パキシル錠では12.5減少している。これは、上に引用した図とだいたい同じである。しかし、統計的な有意確率は0.01未満である。サンプル数が大きくなるほど、わずかの差でも統計的には有意な差になる。

スコアの減少の比をとると、\dfrac{12.5}{10.4}≈1.2となる。「抗うつ薬プラセボより1.2倍効く」という言いかたもできる。

複数の研究をメタ分析(meta analysis)によってまとめて分析すれば、より正確な結果が得られる。

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各種の抗うつ薬の効果(HAM-Dスコア)のメタ分析(オッズ比)[*18]

OR(odds rate:オッズ比)とは、また別の指標だが、おおよそ、本物の薬とプラセボの効果の比率だといっていい。1より大きければ、薬はプラセボよりも効くということであり、だいたいの薬は1.5〜1.9ぐらいである。パロキセチンは1.75となっている。

ちなみに先に引用したアヤワスカ茶の抗うつ作用は、HAM-Dのスコアでオッズ比が4.87と、他の抗うつ薬とは比較にならない効き目を示している[*19]

補遺:自然寛解プラセボ

プラセボでも症状が良くなったとしても、それが本当にプラセボの投与によるものなのかは、本物の薬も偽物の薬も、どちらも飲まない「非介入群(no treatment group)との三群を比較しなければならないが、臨床研究ではあまり行われていない。

おもに主観的な症状についての三群比較のレビューをひとつだけ紹介したい。

https://media.springernature.com/full/springer-static/image/art%3A10.1186%2F1471-2288-9-1/MediaObjects/12874_2008_Article_317_Fig4_HTML.jpg?as=webp
投薬(白)、プラセボ(灰)、非介入による自然寛解(黒)の三群比較[*20]

抑うつ症状の改善への寄与率は投薬が6割、自然寛解が3割、差し引いたプラセボ効果は1割となっている。三分の一は自然に寛解するというわけである。

他の症状については、差し引いたプラセボ効果の寄与率はおよそ2〜3割だが、急性疼痛だけはプラセボが逆効果になっている。つまり、急な痛みは何もしなくてもおさまることも多いが、偽薬の投与は逆効果になるということである。もしそうなら「痛いの痛いの飛んでけ」という呪文は逆効果なのかもしれない。

また不眠では非介入群がマイナスになっている。つまり、不眠に対しては睡眠薬が有効であり、また偽薬でもそれなりに有効だが、他の主観的な苦痛と違って、何もしなければ悪化する、つまり、眠れないまま何もしないでいると、ますます眠れなくなる、というわけである。


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CE2017/05/22 JST 作成
CE2020/05/28 JST 最終更新
蛭川立

*1:免責事項にかんしては「Wikipedia:医療に関する免責事項」に準じています。

*2:これを「根拠に基づく医療EBM: Evidence Based Medicine)という。もっとも、あまりにも「エビデンス」にこだわりすぎる医療のことを「Evidence Biased Medicine」として行きすぎを戒める考えもある。

*3:国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター(NCNP)・株式会社ジーンクエスト (2018).「肥満や高脂血症、食生活・運動習慣がうつ病と関連~11,876人を対象とした大規模ウエッブ調査で明らかに~」『国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター』

*4:国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター(NCNP)・株式会社ジーンクエスト (2018).「肥満や高脂血症、食生活・運動習慣がうつ病と関連~11,876人を対象とした大規模ウエッブ調査で明らかに~」『国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター』

*5:商品名はパキシル

*6:商品名はトフラニール

*7:Joanna Le Noury, John M Nardo, David Healy, Jon Jureidini, Melissa Raven, Catalin Tufanaru, and Elia Abi-Jaoude. (2015). Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence. British Medical Journal, 351, doi:10.1136/bmj.h4320.

*8:2000年代の日本におけるパキシルの販売戦略については「日本のメランコリー文化とうつ病

*9:「盲」という言葉を避ける場合には、ダブルブラインドという片仮名が使われることが多い。

*10:

*11:蛭川立・塩月亮子 (1999).『意識変容の人類学』新宿スタジオ.

*12:蛭川立・塩月亮子 (1999).『意識変容の人類学』新宿スタジオ.

*13:レヴィ=ストロース, C. 荒川幾男・生松敬三・川田 順造・佐々木 明・田島 節夫(訳)(1972).「象徴的効果」『構造人類学みすず書房. (Lévi-Strauss, C. (1958). Anthropologie structurale. Plon.)

*14:Fernanda Palhano-Fontes, Dayanna Barreto, Heloisa Onias, Katia C Andrade, Morgana M Novaes, Jessica A Pessoa, Sergio A Mota-Rolim, Flávia L Osório, Rafael Sanches, Rafael G Dos Santos, Luís Fernando Tófoli, Gabriela de Oliveira Silveira, Mauricio Yonamine, Jordi Riba, Francisco R Santos, Antonio A Silva-Junior, João C Alchieri, Nicole L Galvão-Coelho, Bruno Lobão-Soares, Jaime E C Hallak, Emerson Arcoverde, João P Maia-de-Oliveira, and Dráulio B Araújo. (2018). Rapid antidepressant effects of the psychedelic ayahuasca in treatment-resistant depression: a randomized placebo-controlled trial. Psychological Medicine, 49(4), doi: 10.1017/S0033291718001356.

*15:「ベルソムラ」はMSD株式会社から発売された睡眠薬オレキシン作動性睡眠薬であるスボレキサントの商品名である。

*16:キュウリの傷を「ヒーリング」するという研究をしている小久保秀之は「今回開発した方法でヒーリング能力が認められたとしても、そのことから直ちに「人を癒す能力がある」とは言えない。あくまで実験試料の発光強度が変化したというだけである。しかし、少なくとも、能力が無いのに高い治療代を得ている詐欺師を排除できる」と述べている。
小久保秀之 (2008).「ヒーリングの生体組織に与える効果量の測定法の研究」『IRI 生体計測研究所』(2019/05/12 JST 最終閲覧)

*17:グラクソ・スミスクライン株式会社 2020年2月改訂(第1版)パキシルCR錠6.25mg パキシルCR錠12.5mg パキシルCR錠25mg

*18:Iona K. Machado, Csilla Lippert, Ricardo Lozano, and Michael J. Ostacher. (2018). Application for Inclusion to the 21st Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines: ESCITALOPRAM. 20.

*19:Fernanda Palhano-Fontes, Dayanna Barreto, Heloisa Onias, Katia C Andrade, Morgana M Novaes, Jessica A Pessoa, Sergio A Mota-Rolim, Flávia L Osório, Rafael Sanches, Rafael G Dos Santos, Luís Fernando Tófoli, Gabriela de Oliveira Silveira, Mauricio Yonamine, Jordi Riba, Francisco R Santos, Antonio A Silva-Junior, João C Alchieri, Nicole L Galvão-Coelho, Bruno Lobão-Soares, Jaime E C Hallak, Emerson Arcoverde, João P Maia-de-Oliveira, Dráulio B Araújo. (2018). Rapid antidepressant effects of the psychedelic ayahuasca in treatment-resistant depression: a randomized placebo-controlled trial. Psychological Medicine, 49(4), doi: 10.1017/S0033291718001356.

*20:Lasse Theis Krogsbøll, Asbjørn Hróbjartsson and Peter C Gøtzsche. (2009). Spontaneous improvement in randomised clinical trials: meta-analysis of three-armed trials comparing no treatment, placebo and active intervention. BMC Medical Research Methodology, 9, doi: 10.1186/1471-2288-9-1.